Los cuidados a la salud mental han estado presentes en la historia de la humanidad desde las sociedades tribales primitivas cuando las explicaciones sobre las causas de la anormalidad están conectadas a las metáforas sobrenaturales y místicas, donde las explicaciones son de tipo animista y por lo tanto la enfermedad se debe a un fenómeno de posesión, violación a un tabú o la omisión de determinadas actividades rituales (1).
Hace 5000 años en el antiguo egipcio los trastornos mentales fueron cuidados, tratados y nunca estigmatizados, las enfermedades mentales eran tratadas con formas de purificación, baños, inducción del sueño con hierbas y la interpretación de los sueños además de trepanaciones craneales tratando de aliviar el sufrimiento y 800 años antes de la era cristiana ya habían establecido lo que sería el segundo manicomio, ya que el primero había sido establecido en Bagdad en el 705 AC (2).
Las religiones organizadas también desarrollaron sus propias concepciones sobre la anormalidad y su tratamiento, y sirvieron de base a un pensamiento más racional que aparece después en Grecia y el mundo antiguo. Las obras de Lao Tse en China, Buda en la India, Tales de Mileto y Protágoras en Grecia aunque aparecen alejadas y divergentes tienen en común el distinguir entre un mundo "aparente" y otro mundo más "real o verdadero" y en sus contenidos son dirigidos a lograr ese bienestar subjetivo y el desarrollo armónico que sustentan la salud mental. El budismo por ejemplo parte de la realidad como construida por el pensamiento y las valoraciones como generadoras de pasiones que pueden generar sufrimiento.(3)
Hace 5000 años en el antiguo egipcio los trastornos mentales fueron cuidados, tratados y nunca estigmatizados, las enfermedades mentales eran tratadas con formas de purificación, baños, inducción del sueño con hierbas y la interpretación de los sueños además de trepanaciones craneales tratando de aliviar el sufrimiento y 800 años antes de la era cristiana ya habían establecido lo que sería el segundo manicomio, ya que el primero había sido establecido en Bagdad en el 705 AC (2).
Las religiones organizadas también desarrollaron sus propias concepciones sobre la anormalidad y su tratamiento, y sirvieron de base a un pensamiento más racional que aparece después en Grecia y el mundo antiguo. Las obras de Lao Tse en China, Buda en la India, Tales de Mileto y Protágoras en Grecia aunque aparecen alejadas y divergentes tienen en común el distinguir entre un mundo "aparente" y otro mundo más "real o verdadero" y en sus contenidos son dirigidos a lograr ese bienestar subjetivo y el desarrollo armónico que sustentan la salud mental. El budismo por ejemplo parte de la realidad como construida por el pensamiento y las valoraciones como generadoras de pasiones que pueden generar sufrimiento.(3)
Es en Grecia, cuna de la medicina occidental, donde se produce una transición desde el animismo hasta la mentalidad racional, Hipócrates (Siglo. IV AC) se contrapone a las concepciones animistas y atribuye causas naturales a las enfermedades. Son los estados internos del organismo los que producen las enfermedades, postula la existencia de cuatro "humores" (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) que se localizan en determinados órganos (corazón, cerebro hígado y bazo) y que a su vez se asocian a temperamentos específicos (sanguíneo, flemático, colérico y melancólico). La salud resultaría del equilibrio de tales humores y la enfermedad de su desequilibrio. En tanto Aristóteles se refiere a los distintos usos de la palabra, que se usaba en Grecia para fines curativos, refiere a la palabra persuasiva como ensalmo y escribe siete ensayos referidos a la psicología. Platón habla de como el discurso bello produce un estado de armonía en todas las partes del alma que facilita la acción de los productos químicos. Incluso algunos historiadores han visto en la obra de Platón observaciones sobre las pasiones, sueños e inconscientes que anteceden al pensamiento de Freud. Otro aspecto destacable de la sociedad griega era la existencia de sus escuelas filosóficas (p.e Academia platónica, Liceo aristotélico, Casa Jardín de Epicuro, etc) donde se cultivaban formas o estilos de vida con su propio entrenamiento psicológico, como las técnicas de autocontrol, recitación, memorización y control de la dieta.(4)
Galeno (128-200 DC) desarrolló la medicina hipocrática, dividió las causas de las enfermedades en orgánicas y mentales. Entre las causas mentales se encontraban las lesiones de la cabeza, los excesos de alcohol, los temores, cambios en la adolescencia y en la menstruación y adversidades económicas o amorosas, el modelo galénico de la medicina sobrevivió durante la edad media, fue la Iglesia la que jugo un papel central al considerar los trastornos mentales como producto de una voluntad sobrenatural, del diablo. El pecado se constituye en la raíz de todo mal, la confesión en el procedimiento terapéutico para evitarlo y la Santa Inquisición se encargaban de castigarlo; la locura era una de las máximas expresiones demoníacas que terminaba en la hoguera.
Galeno (128-200 DC) desarrolló la medicina hipocrática, dividió las causas de las enfermedades en orgánicas y mentales. Entre las causas mentales se encontraban las lesiones de la cabeza, los excesos de alcohol, los temores, cambios en la adolescencia y en la menstruación y adversidades económicas o amorosas, el modelo galénico de la medicina sobrevivió durante la edad media, fue la Iglesia la que jugo un papel central al considerar los trastornos mentales como producto de una voluntad sobrenatural, del diablo. El pecado se constituye en la raíz de todo mal, la confesión en el procedimiento terapéutico para evitarlo y la Santa Inquisición se encargaban de castigarlo; la locura era una de las máximas expresiones demoníacas que terminaba en la hoguera.
Siglos después en la etapa del Renacimiento (siglos XV Y XVI), Paracelso (1493-1541) rechazo la idea demonológica y enfatizó que las enfermedades mentales eran de naturaleza no divina, la influencia de los astros era la que producía el trastorno mental (de ahí procede el termino lunático usado posteriormente). El médico Robert Burton (1576-1640) era partidario de las causas psicológicas y sociales de la enfermedad mental, y realzo las causas emocionales de estos trastornos. Thomas Sydenham(1624-1689) fue de los primeros en describir las neurosis y de afirmar que la histeria no estaba ligada a las mujeres exclusivamente. Se promueven los manicomios, cuyo existencia venía desde la edad media, desde el siglo V cuando las ciudades tenían que enfrentar a los psicóticos, dementes y epilépticos sin casa y los acomodaban en hospicios con otros enfermos, criminales o vagabundos, encadenándolos y tratándolos cruelmente, su función era sólo de custodia. El hospital psiquiátrico mas antiguo de Europa fue fundado en el siglo XIII en la ciudad de Londres, en el Priorato de St. Mary de Bethlem, el cual permaneció como manicomio hasta 1948.
Durante el siglo XVII y XVIII en Europa Central los manicomios, casa de limosnas y prisiones locales se repartían la responsabilidad de los cuidados de los enfermos mentales, desatacando Francia con los manicomios en París de Bicetre y la Salpetriere, desde el cual Philippe Pinel (1745-1826) considerado el fundador de la psiquiatría moderna, va humanizando la asistencia de los enfermos mentales, desencadenándolos e introduciendo el tratamiento psicológico que básicamente consistía en suponer que los problemas mentales derivaban de conflictos morales y animaba al personal de los hospitales a contactar con los problemas de los enfermos a través de actividades ocupacionales, respetando los intereses particulares. Se iniciaba así la era del manícomio terapéutico, a finales del Siglo XIX se contaban en docenas y centenares y la mayoría con miles de camas, había existido un masivo incremento de los pacientes resultado de la redistribución de la enfermedad mental por la alta prevalencia de la neurosifilis, la psicosis alcohólica y las demencias y la disminución de la tolerancia de las familias hacía la enfermedad mental. Para 1904 había internados en los manicomios de Estados Unidos 150,000 pacientes.(5)
A principios del siglo XIX, Francia era el centro de los avances médicos en Europa, en concreto de la neurología, en el contexto de la neurología resurge el interés por la hipnosis en dos grandes centros o escuelas: La escuela de Nancy con las figuras de Liébault (1823-1904) y Berheim (1840-1919) y La escuela de la Salpetriere en torno a Charcot (1825-1893). En ambos centros estudió Freud. Liébeault practicaba la hipnosis, con este procedimiento llego a tratar todo tipo de enfermedades. Berheim, aprendió este método de Liébeault y lo explicó como producto de la sugestión. Posteriormente Berheim prescindió de la hipnosis y se basó en la sugestión directa del enfermo, llamando a esta práctica psicoterapia. En Tanto en Alemania surgiría la enseñanza de la Psiquiatría con Johann Heinroth en 1811 en Leipzig, integrándose en lo que fue denominado como el primer movimiento “científico” de la psiquiatría biológica dedicado a descubrir las causas físicas de la enfermedad mental mediante hallazgos en la biología y la genética y los métodos terapéuticos correspondientes para su curación, iniciándose la debacle cuando en 1857 Benedict-Augustin Morel lanza su concepto de degeneración moral y heredabilidad, así los locos, homosexuales, onanistas, alcohólicos, dementes y criminales eran perdedores en la batalla por la sobrevivencia entre las especies, malinterpretando a Darwin; la higiene social y la eugenesia culminaron con los genocidios del abuso nazi.
Paralelamente Emil Kraepelin y un grupo de colegas inicia el estudio de las enfermedades mentales desde la perspectiva de una psiquiatría comprensiva donde no sólo se tomara en cuenta el funcionamiento anatómico cerebral y la psicología sino el curso individual de la evolución de la enfermedad para diferenciarlas logrando desarrollar el primer manual de la clasificación de las enfermedades mentales, cuya sexta edición en 1899 daría la base posterior al Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder de la Asociación Psiquiátrica Americana, su objetivo era crear un entendimiento de la psiquiatría para los pacientes y sus familias.
El siglo XIX y a principios del siglo XX, fue también el crecimiento de la moda de las terapias en los balnearios en aguas termales y minerales que proliferaron por toda Europa y Estados Unidos de América donde las clases medias acudieron para el tratamiento de enfermedades crónicas y las emergentes enfermedades nerviosas que no provocaban locura como la neurastenia, la hipocondriasis e histerias en el marco de la teoría psicohidraulica del frances Alfred Beni Barde con sus procedimientos hidroterapéuticos y sus técnicas de implantes húmedos, baños fríos, calientes, parciales o totales, solos o con sales minerales y hierbas aromáticas, algunos llegaron a ser denominados como clínicas de cura de aguas.(6)
En el siglo pasado vivimos un vertiginoso desarrollo científico que impacto en el desarrollo de las neurociencias y las ciencias de la conducta, desde el descubrimiento de las bases neurofisiológicas y sus componentes moleculares y genéticos, el desarrollo del psicoanálisis, el conductismo, de las teorías de la personalidad y la emergencia de las diferentes técnicas psicoterapéuticas, la teoría del genero, los avances de la psicofarmacología y los paradigmas de prevención y atención de la salud pública.
Fue en el curso de este siglo que también se inicio le desarrollo y promoción de la atención a la salud mental, buscando superar los modelos manicomiales que venían promoviéndose desde el siglo XIX y que poco a poco retomaron el estilo carcelario y estigmatizantes del enfermo mental con sus métodos terapéuticos cuestionados por su crueldad como la cura de fiebre, el sueño prolongado, el shock insulinico, el electroshock y la lobotomía cerebral. Se inicia además el desarrollo de la psiquiatría social y comunitaria por los Ingleses, influido por Alfred Adler, el médico Joshua Bierer inicia y consolida las comunidades terapéuticas y el movimiento de hospitales de día. Luego en 1946 después de la segunda guerra mundial, en el preámbulo de la Constitución de la OMS, se estableció que “La salud es un estado de bienestar completo físico, mental y social y no meramente la ausencia de afecciones o enfermedad” (7), definición claramente holística, destinada a superar las antiguas dicotomías del cuerpo frente a la mente y de lo físico frente a lo psíquico y que incorpora la dimensión social.
Así se impactó en las acciones de salud de las naciones quienes empezaron a conformar planes y programas de atención a la salud mental en el marco de las políticas públicas que crearon instituciones en los diferentes niveles de atención y se formaron centros y unidades de atención primaria a la salud mental, clínicas e instituciones de salud mental y se reformo el sistema de atención sustituyendo el modelo manicomial por un modelo de atención hospitalaria humanista integrado al sistema de atención a la salud con unidades de reinserción comunitaria y atención primaria a la salud mental, al mismo tiempo que se consolidaron el respeto a los derechos humanos, de los pacientes y específicamente del enfermo mental (8), hasta entonces el estigma de la enfermedad mental subsumía al paciente en la marginación y exclusión del disfrute de sus derechos civiles, sociales y políticos; fue en este siglo donde además se abuso del uso de la psiquiatría con fines políticos para el control social de la disidencia en los regimenes políticos totalitarios y la represión a las transgresiones de la libertad del ser humano en el marco de la diversidad sexual. La psiquiatría se presto a ser utilizada perversamente por parte del poder político, razones ideológicas o creencias religiosas como lo señalo Lopéz Ibor en el seno de la Asociación Mundial de Psiquiatría en 1998 tanto en formas de abuso claramente contrarias a los derechos humanos como ocurrió en la antigua Unión Soviética y se ha denunciado en la República China, han sido estrategias que buscan más el control social que la cura de los enfermos. Tampoco hay que olvidar los abusos cometidos en el pasado basándose en una pretendida eugenesia (eufemísticamente llamada entonces "eutanasia"), que llevaron en la Alemania nazi a la esterilización y exterminio de muchos enfermos mentales
A principios del siglo XIX, Francia era el centro de los avances médicos en Europa, en concreto de la neurología, en el contexto de la neurología resurge el interés por la hipnosis en dos grandes centros o escuelas: La escuela de Nancy con las figuras de Liébault (1823-1904) y Berheim (1840-1919) y La escuela de la Salpetriere en torno a Charcot (1825-1893). En ambos centros estudió Freud. Liébeault practicaba la hipnosis, con este procedimiento llego a tratar todo tipo de enfermedades. Berheim, aprendió este método de Liébeault y lo explicó como producto de la sugestión. Posteriormente Berheim prescindió de la hipnosis y se basó en la sugestión directa del enfermo, llamando a esta práctica psicoterapia. En Tanto en Alemania surgiría la enseñanza de la Psiquiatría con Johann Heinroth en 1811 en Leipzig, integrándose en lo que fue denominado como el primer movimiento “científico” de la psiquiatría biológica dedicado a descubrir las causas físicas de la enfermedad mental mediante hallazgos en la biología y la genética y los métodos terapéuticos correspondientes para su curación, iniciándose la debacle cuando en 1857 Benedict-Augustin Morel lanza su concepto de degeneración moral y heredabilidad, así los locos, homosexuales, onanistas, alcohólicos, dementes y criminales eran perdedores en la batalla por la sobrevivencia entre las especies, malinterpretando a Darwin; la higiene social y la eugenesia culminaron con los genocidios del abuso nazi.
Paralelamente Emil Kraepelin y un grupo de colegas inicia el estudio de las enfermedades mentales desde la perspectiva de una psiquiatría comprensiva donde no sólo se tomara en cuenta el funcionamiento anatómico cerebral y la psicología sino el curso individual de la evolución de la enfermedad para diferenciarlas logrando desarrollar el primer manual de la clasificación de las enfermedades mentales, cuya sexta edición en 1899 daría la base posterior al Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder de la Asociación Psiquiátrica Americana, su objetivo era crear un entendimiento de la psiquiatría para los pacientes y sus familias.
El siglo XIX y a principios del siglo XX, fue también el crecimiento de la moda de las terapias en los balnearios en aguas termales y minerales que proliferaron por toda Europa y Estados Unidos de América donde las clases medias acudieron para el tratamiento de enfermedades crónicas y las emergentes enfermedades nerviosas que no provocaban locura como la neurastenia, la hipocondriasis e histerias en el marco de la teoría psicohidraulica del frances Alfred Beni Barde con sus procedimientos hidroterapéuticos y sus técnicas de implantes húmedos, baños fríos, calientes, parciales o totales, solos o con sales minerales y hierbas aromáticas, algunos llegaron a ser denominados como clínicas de cura de aguas.(6)
En el siglo pasado vivimos un vertiginoso desarrollo científico que impacto en el desarrollo de las neurociencias y las ciencias de la conducta, desde el descubrimiento de las bases neurofisiológicas y sus componentes moleculares y genéticos, el desarrollo del psicoanálisis, el conductismo, de las teorías de la personalidad y la emergencia de las diferentes técnicas psicoterapéuticas, la teoría del genero, los avances de la psicofarmacología y los paradigmas de prevención y atención de la salud pública.
Fue en el curso de este siglo que también se inicio le desarrollo y promoción de la atención a la salud mental, buscando superar los modelos manicomiales que venían promoviéndose desde el siglo XIX y que poco a poco retomaron el estilo carcelario y estigmatizantes del enfermo mental con sus métodos terapéuticos cuestionados por su crueldad como la cura de fiebre, el sueño prolongado, el shock insulinico, el electroshock y la lobotomía cerebral. Se inicia además el desarrollo de la psiquiatría social y comunitaria por los Ingleses, influido por Alfred Adler, el médico Joshua Bierer inicia y consolida las comunidades terapéuticas y el movimiento de hospitales de día. Luego en 1946 después de la segunda guerra mundial, en el preámbulo de la Constitución de la OMS, se estableció que “La salud es un estado de bienestar completo físico, mental y social y no meramente la ausencia de afecciones o enfermedad” (7), definición claramente holística, destinada a superar las antiguas dicotomías del cuerpo frente a la mente y de lo físico frente a lo psíquico y que incorpora la dimensión social.
Así se impactó en las acciones de salud de las naciones quienes empezaron a conformar planes y programas de atención a la salud mental en el marco de las políticas públicas que crearon instituciones en los diferentes niveles de atención y se formaron centros y unidades de atención primaria a la salud mental, clínicas e instituciones de salud mental y se reformo el sistema de atención sustituyendo el modelo manicomial por un modelo de atención hospitalaria humanista integrado al sistema de atención a la salud con unidades de reinserción comunitaria y atención primaria a la salud mental, al mismo tiempo que se consolidaron el respeto a los derechos humanos, de los pacientes y específicamente del enfermo mental (8), hasta entonces el estigma de la enfermedad mental subsumía al paciente en la marginación y exclusión del disfrute de sus derechos civiles, sociales y políticos; fue en este siglo donde además se abuso del uso de la psiquiatría con fines políticos para el control social de la disidencia en los regimenes políticos totalitarios y la represión a las transgresiones de la libertad del ser humano en el marco de la diversidad sexual. La psiquiatría se presto a ser utilizada perversamente por parte del poder político, razones ideológicas o creencias religiosas como lo señalo Lopéz Ibor en el seno de la Asociación Mundial de Psiquiatría en 1998 tanto en formas de abuso claramente contrarias a los derechos humanos como ocurrió en la antigua Unión Soviética y se ha denunciado en la República China, han sido estrategias que buscan más el control social que la cura de los enfermos. Tampoco hay que olvidar los abusos cometidos en el pasado basándose en una pretendida eugenesia (eufemísticamente llamada entonces "eutanasia"), que llevaron en la Alemania nazi a la esterilización y exterminio de muchos enfermos mentales
Francia, Italia, Alemania, España, Canadá, Dinamarca con el resto de los países nórdicos, y los EEUU en America fueron los principales países que integraron reformas en sus leyes no sólo promotoras de la mejoría en la atención del enfermo mental sino del ejercicio de acciones preventivas para el fomento y la protección de la salud mental desde el embarazo mismo y en el desarrollo de los niños y adolescentes; consolidando además un red de atención a la salud mental en los diferentes niveles de intervención en el marco de sus planes nacionales de salud mental.
Paralelamente las diferentes escuelas psicológicas y psiquiatricas fueron poco a poco interaccionando en el marco de sus concepciones teóricas, sin estar exentos de los conflictos inherentes a las divergencias por los dogmas y fundamentalismos teóricos de sus paradigmas, tratando de coadyuvar en el mejoramiento de la atención de los problemas de salud mental así como en la prevención de los trastornos de la salud mental; uno de los mejores logros fue la obtención de un consenso mundial para la clasificación de los trastornos de salud mental a nivel mundial, en el marco del respeto a las diversidades culturales en el mundo, logrando el CIE-10 (Clasificación Internacional Diagnostica) (9), en el seno de los países miembros de la Organización de la Salud, vigente como instrumento estadístico para la investigación clínica y epidemiológica actual y que se corresponde con el otro de los sistemas prevalecientes en el mundo por la Escuela Americana de Psiquiatría que es el DSM-IV, (10), cuyo origen se remonta a principios del siglo pasado tomando como referente los primeros intentos de clasificación elaborados por Kreplin a finales del siglo XIX.
Otro de los avances fue el establecimiento de puentes entre los abismos que los enfoques biológicos y psicosociales habían creado en los procesos diagnósticos y de rehabilitación de la enfermedad mental que disminuyeron las estériles confrontaciones derivadas de los reduccionismos dogmáticos, por ejemplo a finales de los ochentas se empezaba a aceptar que la psicoterapia era tan eficiente como el uso de antidepresivos en la rehabilitación del paciente, en algunas de sus modalidades. Hoy es posible distinguir hasta 400 técnicas, que estan clasificadas según su influencia teórica: en los modelos psicodinámicos, los modelos humanistas, los modelos conductuales, los modelos sistémicos y los modelos cognoscitivos. (11)
Por otra parte ha sido importante y trascendente el desarrollo de la psicofarmacología tanto a finales de los cuarenta en lo que se denomina el auge la segunda psiquiatría biológica con el uso de terapias fiscas y farmacológicas en el tratamiento de las enfermedades mentales como los fármacos antipsicoticos (Cloroporamazina 1952, Thorazine 1953) antimaniacos (Litio 1952) y antidepresivos (Imipramina1958, Amitriptilina 1961) y después de los años setenta con la aparición de nuevos psicofármacos denominados de tercera generación en el grupo de antipsicoticos, antidepresivos y antimaniacos que actualmente mejoran el control de las crisis que fundamentaban la necesidad de internamiento y que hoy las evitan; con un buen control ambulatorio han disminuido las recaídas y las necesidades hospitalarias de internamiento así como la mejoría en la reinserción social del paciente para el logro de sus metas laborales, académicas, artísticas y culturales.(12)
El avance además de los tecnología diagnostica para algunos de los trastornos neuropsiquiatricos como el Electroencefalograma, el diagnostico por imagen (TAC y la Resonancia Magnética), los estudios hormonales, genéticos, el tamizaje metabólico además de la psicometría han permitido el mejor diagnostico y tratamiento de los trastornos de la salud mental. Actualmente en el campo psiquiátrico, el desarrollo de la investigación genética pasa por la mejor definición de los fenotipos y sobre la influencia que el ambiente ejerce sobre la expresión de los genes, cada vez mas los investigadores han considerado que en las grandes enfermedades psiquiátricas los genes nos aportan “susceptibilidad” y será en los factores ambientales, que incluye desde la nutrición, el estilo de comunicación familiar, los patrones de interacción, la solución de conflictos, la exposición al stress, las carencias afectivas, pasando por los traumas físicos, las enfermedades infecciosas, donde debemos buscar los factores patogénicos.
Pues bien en el marco de este contexto resulta que la salud mental en el mundo prevalece con un vertiginoso incremento de los trastornos psiquiátricos, los problemas psicosociales, trastornos neurológicos y los estilos de vida poco saludables que demandan procesos integrales de atención de los trabajadores de la salud mental en el marco de políticas públicas que integren reformas legislativas y recursos financieros indispensables para el logro de los objetivos, donde los gobernantes ponderen el impacto económico que estos problemas sobre el desarrollo social de los países.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2005, "alrededor de 450 millones de personas en el mundo sufrian de algún trastorno mental o neurológico, o algún problema psicosocial relacionado con el consumo de alcohol o consumo de drogas" y en los últimos diez años las enfermedades mentales se han ubicado en el quinto sitio de las diez primeras causas de incapacidad en el mundo y se estima que para el 2020 estarán entre las primeras causas de enfermedad a nivel mundial. (13)
Paralelamente las diferentes escuelas psicológicas y psiquiatricas fueron poco a poco interaccionando en el marco de sus concepciones teóricas, sin estar exentos de los conflictos inherentes a las divergencias por los dogmas y fundamentalismos teóricos de sus paradigmas, tratando de coadyuvar en el mejoramiento de la atención de los problemas de salud mental así como en la prevención de los trastornos de la salud mental; uno de los mejores logros fue la obtención de un consenso mundial para la clasificación de los trastornos de salud mental a nivel mundial, en el marco del respeto a las diversidades culturales en el mundo, logrando el CIE-10 (Clasificación Internacional Diagnostica) (9), en el seno de los países miembros de la Organización de la Salud, vigente como instrumento estadístico para la investigación clínica y epidemiológica actual y que se corresponde con el otro de los sistemas prevalecientes en el mundo por la Escuela Americana de Psiquiatría que es el DSM-IV, (10), cuyo origen se remonta a principios del siglo pasado tomando como referente los primeros intentos de clasificación elaborados por Kreplin a finales del siglo XIX.
Otro de los avances fue el establecimiento de puentes entre los abismos que los enfoques biológicos y psicosociales habían creado en los procesos diagnósticos y de rehabilitación de la enfermedad mental que disminuyeron las estériles confrontaciones derivadas de los reduccionismos dogmáticos, por ejemplo a finales de los ochentas se empezaba a aceptar que la psicoterapia era tan eficiente como el uso de antidepresivos en la rehabilitación del paciente, en algunas de sus modalidades. Hoy es posible distinguir hasta 400 técnicas, que estan clasificadas según su influencia teórica: en los modelos psicodinámicos, los modelos humanistas, los modelos conductuales, los modelos sistémicos y los modelos cognoscitivos. (11)
Por otra parte ha sido importante y trascendente el desarrollo de la psicofarmacología tanto a finales de los cuarenta en lo que se denomina el auge la segunda psiquiatría biológica con el uso de terapias fiscas y farmacológicas en el tratamiento de las enfermedades mentales como los fármacos antipsicoticos (Cloroporamazina 1952, Thorazine 1953) antimaniacos (Litio 1952) y antidepresivos (Imipramina1958, Amitriptilina 1961) y después de los años setenta con la aparición de nuevos psicofármacos denominados de tercera generación en el grupo de antipsicoticos, antidepresivos y antimaniacos que actualmente mejoran el control de las crisis que fundamentaban la necesidad de internamiento y que hoy las evitan; con un buen control ambulatorio han disminuido las recaídas y las necesidades hospitalarias de internamiento así como la mejoría en la reinserción social del paciente para el logro de sus metas laborales, académicas, artísticas y culturales.(12)
El avance además de los tecnología diagnostica para algunos de los trastornos neuropsiquiatricos como el Electroencefalograma, el diagnostico por imagen (TAC y la Resonancia Magnética), los estudios hormonales, genéticos, el tamizaje metabólico además de la psicometría han permitido el mejor diagnostico y tratamiento de los trastornos de la salud mental. Actualmente en el campo psiquiátrico, el desarrollo de la investigación genética pasa por la mejor definición de los fenotipos y sobre la influencia que el ambiente ejerce sobre la expresión de los genes, cada vez mas los investigadores han considerado que en las grandes enfermedades psiquiátricas los genes nos aportan “susceptibilidad” y será en los factores ambientales, que incluye desde la nutrición, el estilo de comunicación familiar, los patrones de interacción, la solución de conflictos, la exposición al stress, las carencias afectivas, pasando por los traumas físicos, las enfermedades infecciosas, donde debemos buscar los factores patogénicos.
Pues bien en el marco de este contexto resulta que la salud mental en el mundo prevalece con un vertiginoso incremento de los trastornos psiquiátricos, los problemas psicosociales, trastornos neurológicos y los estilos de vida poco saludables que demandan procesos integrales de atención de los trabajadores de la salud mental en el marco de políticas públicas que integren reformas legislativas y recursos financieros indispensables para el logro de los objetivos, donde los gobernantes ponderen el impacto económico que estos problemas sobre el desarrollo social de los países.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2005, "alrededor de 450 millones de personas en el mundo sufrian de algún trastorno mental o neurológico, o algún problema psicosocial relacionado con el consumo de alcohol o consumo de drogas" y en los últimos diez años las enfermedades mentales se han ubicado en el quinto sitio de las diez primeras causas de incapacidad en el mundo y se estima que para el 2020 estarán entre las primeras causas de enfermedad a nivel mundial. (13)
En los resultados del estudio multicéntrico que efectuó la OMS en el 2001, en 14 países para determinar los problemas de salud mental que se presentan con mayor frecuencia en la práctica médica general, se encontró que de uno a cuatro adultos que acudían a la consulta general tenía un trastorno mental, y solo el 1% de esas personas recibía atención especializada. 121 millones de personas sufren depresión y 50 millones epilepsia. (24 millones de personas sufren esquizofrenia). Cerca de la mitad de los trastornos mentales se manifiestan antes de los 14 años. Se calcula que aproximadamente el 20% de los niños y adolescentes del mundo tienen trastornos o problemas mentales, y en todas las culturas se observan tipos de trastornos similares. Sin embargo, las regiones del mundo con los porcentajes más altos de población menor de 19 años son las que disponen de menos recursos de salud mental. La mayoría de los países de ingresos bajos y medios cuentan con un solo psiquiatra infantil por cada millón a cuatro millones de personas.
Cada año se suicidan un millón de personas. (Entre 10 y 20 millones intentan suicidarse). El 86% de ellas en países de ingresos bajos y medios. Más de la mitad de las personas que se quitan la vida tienen de 15 a 44 años. Las tasas más altas de suicidio se registran entre los varones de los países de Europa del este. Los trastornos mentales, una de las principales causas de suicidio, son tratables. Los trastornos depresivos se encuentran dentro de las más frecuentes condiciones de cuidado en primera instancia. Aun cuando las cifras varían, estudios recientes de la OMS han encontrado una tasa de prevalencia media mayor al 10%. Entre pacientes que sufren de enfermedades físicas o médicas las tasas son superiores del 22 al 23% para pacientes hospitalizados con tasas variables en enfermedades específicas. El problema de la depresion se ha venido incrementando por lo que el Dr. López Ibor declaró en el Día Mundial de la Salud, el 7 de abril del 2001, que: "Para el año 2020, la depresión será la primera causa de baja laboral en los países desarrollados y la segunda enfermedad más frecuente en el mundo. (14)
Para la OMS las denuncias de violaciones de los derechos humanos de los pacientes psiquiátricos en la mayoría de los países son frecuentes. Esas violaciones incluyen la coerción física, la reclusión y la privación de las necesidades básicas y la intimidad. Pocos países cuentan con un marco legal que proteja debidamente los derechos de las personas con trastornos mentales.
En relación a la salud mental, en América y el Caribe, la directora de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) Mirta Roses Periago, informó que los trastornos mentales representan una proporción cada vez mayor de la carga de morbilidad, se calcula que en 1990 había en las Américas unos 114 millones de personas que padecían algún tipo de trastorno mental. Esta cifra, según las proyecciones, podría estar llegando en este año 2010 a 176 millones; señaló además que en muchos lugares del continente americano sucede a menudo que el tratamiento no está al alcance de quienes lo necesitan. Cálculos de la OPS estiman que una cuarta parte de la población adulta de América Latina y el Caribe sufre alguna enfermedad mental en algún momento de su vida. Los estudios indican que la prevalencia de los trastornos mentales en niños se sitúa en alrededor del 21% en Estados Unidos, oscilando entre un 12% y 29% en países en desarrollo como, por ejemplo, Colombia. Se cree que más de cinco millones de personas en la región sufre de epilepsia; sin embargo, de estos apenas 1,5 millones están identificados y reciben tratamiento.
En México el panorama es sombrío, desde la presentación del Plan Nacional de Salud y del Programa de Acción en Salud Mental 2001-2006 (15) se ha reconocido que las enfermedades mentales constituyen un grave problema de salud pública coexistiendo graves rezagos en los servicios de salud mental en México. Se estima que del 15 al 18% de los mexicanos padecen algún tipo de enfermedad mental, el 18% de la población urbana entre 18 y 64 años sufre trastornos afectivos principalmente depresión, los trastornos depresivos y la ansiedad son los trastornos mentales más frecuentes en la consulta de los tres niveles de atención, se estima que cerca del 6% de la población adulta ha intentado suicidarse en algún momento de su vida, la tasa de suicidios se ha incrementado en un 125% de 1.13 en 1970 al 3.12 en 1998. En relación a los niños el 15% padece algún trastorno mental que se manifiesta como trastorno de conducta y/o aprendizaje, 4% padecen el Trastorno por Deficit de Atención, el retardo mental afecta del 1 al 3% de la población, tan sólo en las escuelas de educación especial de la SEP se atienden anualmente 140 mil niños con problemas de aprendizaje, la epilepsia tiene una prevalencia de 3.7% en la población de 18 a 64 años y de 2.1% en los niños siendo el trastorno psiconeurológico más frecuente 6 a 8 casos por mil habitantes.
El 10 % de los adultos mayores de 65 años sufre un cuadro demencial, 6 millones más tiene problemas relacionados con el consumo de alcohol, la esquizofrenia afecta más del 1% de la población, en especial durante la adolescencia y la juventud. Por otra parte las enfermedades crónico degenerativas, así como el SIDA son fuente de ansiedad y depresión en el individuo estimándose que para el año 2010 habrá 16.5 millones de hipertensos, 4.5 millones de diabéticos y cerca de 700 mil casos de infartos y más de 13 millones de obesos.
Los accidentes, principalmente de tráfico de vehículo de motor, con una tasa de 15.1 por 100 mil habitantes, las agresiones (homicidios) con una tasa de 17.8, la enfermedad alcohólica del hígado con una tasa de 17.2 y los suicidios con el 5.3 % representan conjuntamente la primera causa de muerte, dentro de las diez causas principales, en el grupo de edad más productivo del ser humano de los 15 a los 44 años.
Finalmente en México se ha resaltado el grave problema que se ha venido incrementando en el consumo de drogas, el abuso en el consumo de medicamentos, el tabaco, el alcohol, el comportamiento criminal y la violencia interpersonal a través del pandillerismo y la violencia familiar, el abuso sexual, emocional y el maltrato a los ancianos y niños.
Los accidentes, principalmente de tráfico de vehículo de motor, con una tasa de 15.1 por 100 mil habitantes, las agresiones (homicidios) con una tasa de 17.8, la enfermedad alcohólica del hígado con una tasa de 17.2 y los suicidios con el 5.3 % representan conjuntamente la primera causa de muerte, dentro de las diez causas principales, en el grupo de edad más productivo del ser humano de los 15 a los 44 años.
Finalmente en México se ha resaltado el grave problema que se ha venido incrementando en el consumo de drogas, el abuso en el consumo de medicamentos, el tabaco, el alcohol, el comportamiento criminal y la violencia interpersonal a través del pandillerismo y la violencia familiar, el abuso sexual, emocional y el maltrato a los ancianos y niños.
Esta problemática se resume, con los siguientes datos: 8 por ciento de las enfermedades mentales corresponden al área neuropsiquiátrica, cuatro millones de personas padecen depresión, seis millones más tienen problemas relacionados con el consumo de alcohol, 10 por ciento de los adultos mayores de 65 años sufren cuadros demenciales, mientras que 15 por ciento de la población entre 3 y 12 años de edad padece algún tipo de trastorno mental o de conducta. Más de tres millones de personas son dependientes del alcohol, 13 millones son fumadores y 400 mil personas se reportan adictas a las drogas; 500 mil presentan esquizofrenia, un millón epilepsia y 5 de cada mil niños sufren retardo mental. (16)
En lo que respecta a Nuevo León la magnitud de los problemas de salud mental y violencia son mayores y se han estado incrementando, de acuerdo con datos oficiales de las autoridades de salud (17), de el 25 al 30% de los habitantes tienen algún padecimiento mental, los trastornos de ansiedad y depresión son los problemas más frecuentes constituyendo el 18% de los trastornos mentales y constituyen el 55% de los motivos de consulta en los diferentes centros de atención a la salud mental, el 17% de estos trastornos está representado por algún trastorno del carácter o de personalidad, el 7% está representado por trastornos de conducta en la infancia, se estima la existencia de más de 50,000 personas con subnormalidad mental, del 1 al 2% por trastornos psicóticos prevaleciendo la esquizofrenia y el trastorno bipolar.
Se ha detectado el incremento grave en las adicciones: 5 personas de cada 100 han consumido alguna droga ilegal, más del 50% de la población adulta consume bebidas alcohólicas todos los fines de semana y de estos el 24% sufre trastornos por el abuso de alcohol y ha sido obvio la asociación del alcoholismo con el desarrollo de accidentes automovilísticos, violencia familiar, conductas delictivas y el suicidio.
En los últimos años el suicidio se ha venido incrementando llegando a configurar situaciones atípicas como en 1998 cuando el promedio mensual de 14 suicidios superó a los homicidios que se presentaron en promedio de 12 casos, por mes. La mayor parte de los que se suicidan son entre 15 y 34 años, la insensibilidad e ignorancia de algunas autoridades los lleva a declarar que el incremento trágico del suicidio se debe a los problemas económicos de estas personas.
Se ha detectado el incremento grave en las adicciones: 5 personas de cada 100 han consumido alguna droga ilegal, más del 50% de la población adulta consume bebidas alcohólicas todos los fines de semana y de estos el 24% sufre trastornos por el abuso de alcohol y ha sido obvio la asociación del alcoholismo con el desarrollo de accidentes automovilísticos, violencia familiar, conductas delictivas y el suicidio.
En los últimos años el suicidio se ha venido incrementando llegando a configurar situaciones atípicas como en 1998 cuando el promedio mensual de 14 suicidios superó a los homicidios que se presentaron en promedio de 12 casos, por mes. La mayor parte de los que se suicidan son entre 15 y 34 años, la insensibilidad e ignorancia de algunas autoridades los lleva a declarar que el incremento trágico del suicidio se debe a los problemas económicos de estas personas.
Desde la perspectiva de la salud mental el suicidio y el homicidio tienen un origen común: son conductas violentas autodestructivas. El caso es que los suicidios, homicidios, las defunciones por accidentes automovilísticos y el alcoholismo con su repercusión en las enfermedades hepáticas constituyen una de las principales causas de muerte en la edad más productiva del ser humano de los 15 a los 44 años. Los accidentes, homicidios y suicidios son la principal causa de perdida de años productivos.
El problema de la violencia en el estado se ha complicado además por el trágico incremento de la violencia familiar, que en muchos casos ha terminado en verdaderas tragedias conyugales que han conmocionado a la opinión publica, tenemos uno de los primeros lugares en prevalencia de este problema según estadísticas nacionales.. Existen estudios que han detectado que más del 46% de las mujeres en Nuevo León son victimas de violencia familiar, padeciendo las secuelas que afectan su salud física, mental y sexual y los consecuentes efectos en su vida familiar, laboral y social.
Y que decir de la salud sexual de los neoleoneses donde prevalece la desinformación, los tabúes, mitos y prejuicios con los consecuentes efectos negativos: más del 25% de los embarazos no deseados se dan entre las jóvenes de 15 a 19 años, el SIDA continúa siendo un problema de salud pública, es la segunda causa de muerte entre los 25 y 45 años de edad, el trabajo sexual se ha incrementado y las disfunciones sexuales ni siquiera son objeto de atención como problemas de salud a pesar de la alta prevalecía de eyaculación precoz, disfunción eréctil y disfunción orgásmica que se estima están presentes en más del 50% de los jóvenes y adultos.
Es importante subrayar que más allá de estas cifras existen grupos en riesgo de ser afectados por algún trastorno mental como los niños y adolescentes con alteraciones en su desarrollo y educación, los niños en situaciones de calle, los adultos mayores abandonados, las mujeres trabajadoras, y las comunidades en pobreza.
El problema de la violencia en el estado se ha complicado además por el trágico incremento de la violencia familiar, que en muchos casos ha terminado en verdaderas tragedias conyugales que han conmocionado a la opinión publica, tenemos uno de los primeros lugares en prevalencia de este problema según estadísticas nacionales.. Existen estudios que han detectado que más del 46% de las mujeres en Nuevo León son victimas de violencia familiar, padeciendo las secuelas que afectan su salud física, mental y sexual y los consecuentes efectos en su vida familiar, laboral y social.
Y que decir de la salud sexual de los neoleoneses donde prevalece la desinformación, los tabúes, mitos y prejuicios con los consecuentes efectos negativos: más del 25% de los embarazos no deseados se dan entre las jóvenes de 15 a 19 años, el SIDA continúa siendo un problema de salud pública, es la segunda causa de muerte entre los 25 y 45 años de edad, el trabajo sexual se ha incrementado y las disfunciones sexuales ni siquiera son objeto de atención como problemas de salud a pesar de la alta prevalecía de eyaculación precoz, disfunción eréctil y disfunción orgásmica que se estima están presentes en más del 50% de los jóvenes y adultos.
Es importante subrayar que más allá de estas cifras existen grupos en riesgo de ser afectados por algún trastorno mental como los niños y adolescentes con alteraciones en su desarrollo y educación, los niños en situaciones de calle, los adultos mayores abandonados, las mujeres trabajadoras, y las comunidades en pobreza.
Las necesidades de acciones para la salud mental se han incrementado con el amplio abanico de las adicciones (incluyendo las comportamentales, como la ludopatía) la anorexia-bulimia, el burn-out profesional, el acoso institucional, la impulsividad, la violencia social, familiar, infantil y escolar.
La salud mental no es sólo la ausencia de trastornos mentales. La OMS la define como la “Capacidad del individuo, el grupo y el ambiente de interactuar el uno con el otro de forma tal, que se promueva el bienestar subjetivo, el óptimo desarrollo y el uso de las habilidades mentales (cognitivas, afectiva y relacionales), la adquisición de las metas individuales y colectivas en forma congruente con la justicia y la adquisición y preservación de las condiciones de equidad fundamental”.
Los conceptos de salud mental propuestos en su mayoría han incluido el bienestar subjetivo, la autosuficiencia perseguida, la autonomía, la competitividad, la dependencia intergeneracional y la auto actualización del propio intelecto y el potencial emocional, entre otros. Desde una perspectiva cultural, es casi imposible definir la salud mental de manera comprensible. Sin embargo, algunas veces se utiliza una definición amplia y los profesionales generalmente están de acuerdo en decir que la salud mental es un concepto más complejo que decir simplemente que se trata de la carencia de un desorden mental.
Por lo tanto se requiere para el abordaje de la salud mental y sus trastornos de un modelo integral, interdisciplinario que debe incluir conceptos que atiendan los necesidades y problemas con una visón integral y que ejerzan acciones sobre sus múltiples factores culturales, sociales, psicológicos, biológicos, económicos y ecológicos sólo así se estará en posibilidad de lograr los comportamientos saludables necesarios para avanzar en la solución de los graves problemas de salud y de la violencia que padecen nuestras sociedades.
Ojala que en el mediano plazo logremos que la Salud Mental se convierta en el goce del grado máximo de salud que se puede lograr, como uno de los derechos fundamentales e inalienables del ser humano, sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica y social, como lo consenso el Comité de Salud Mental de la Organización Mundial de la salud a principios de este milenio.
Para que aumente la disponibilidad de servicios de salud mental, de acuerdo a la OMS, hay que superar cinco obstáculos clave: la no inclusión de la atención de salud mental en los programas de salud pública y las consiguientes consecuencias desde el punto de vista de la financiación; la actual organización de los servicios de salud mental; la falta de integración de la salud mental en la atención primaria; la escasez de recursos humanos para la atención de salud mental, y la falta de iniciativa en el terreno de la salud mental pública. La escasez de psiquiatras, enfermeras psiquiátricas, psicólogos y trabajadores sociales son algunos de los principales obstáculos que impiden ofrecer tratamiento y atención en los países de ingresos bajos y medios
Lo lamentable es que esto depende de las políticas de salud mental y nuestros políticos mexicanos trascienden no sólo por su deficiente desempeño, integridad, simulación e incongruencia sino además como alguna vez lo expresaría el Dr. Manuel Velasco Suárez, prominente neurólogo, neurocirujano y político mexicano, de gran prestigio nacional e internacional, fundador del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de México “El problema de las políticas de salud mental en México se correlaciona con el estado que guarda la salud mental de nuestros políticos”
Si nuestros gobiernos y su sociedad no invierten para acciones bien estructuradas y dirigidas para la salud mental, el círculo vicioso de la pobreza y los trastornos mentales será perpetuado. Esto impedirá el alivio de la pobreza, la violencia y el desarrollo humano. Los recursos financieros que se necesitan son relativamente modestos: US $ 2 por persona y año en los países de ingresos bajos y US $ 3 a 4, en los de ingresos medios.
Los conceptos de salud mental propuestos en su mayoría han incluido el bienestar subjetivo, la autosuficiencia perseguida, la autonomía, la competitividad, la dependencia intergeneracional y la auto actualización del propio intelecto y el potencial emocional, entre otros. Desde una perspectiva cultural, es casi imposible definir la salud mental de manera comprensible. Sin embargo, algunas veces se utiliza una definición amplia y los profesionales generalmente están de acuerdo en decir que la salud mental es un concepto más complejo que decir simplemente que se trata de la carencia de un desorden mental.
Por lo tanto se requiere para el abordaje de la salud mental y sus trastornos de un modelo integral, interdisciplinario que debe incluir conceptos que atiendan los necesidades y problemas con una visón integral y que ejerzan acciones sobre sus múltiples factores culturales, sociales, psicológicos, biológicos, económicos y ecológicos sólo así se estará en posibilidad de lograr los comportamientos saludables necesarios para avanzar en la solución de los graves problemas de salud y de la violencia que padecen nuestras sociedades.
Ojala que en el mediano plazo logremos que la Salud Mental se convierta en el goce del grado máximo de salud que se puede lograr, como uno de los derechos fundamentales e inalienables del ser humano, sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica y social, como lo consenso el Comité de Salud Mental de la Organización Mundial de la salud a principios de este milenio.
Para que aumente la disponibilidad de servicios de salud mental, de acuerdo a la OMS, hay que superar cinco obstáculos clave: la no inclusión de la atención de salud mental en los programas de salud pública y las consiguientes consecuencias desde el punto de vista de la financiación; la actual organización de los servicios de salud mental; la falta de integración de la salud mental en la atención primaria; la escasez de recursos humanos para la atención de salud mental, y la falta de iniciativa en el terreno de la salud mental pública. La escasez de psiquiatras, enfermeras psiquiátricas, psicólogos y trabajadores sociales son algunos de los principales obstáculos que impiden ofrecer tratamiento y atención en los países de ingresos bajos y medios
Lo lamentable es que esto depende de las políticas de salud mental y nuestros políticos mexicanos trascienden no sólo por su deficiente desempeño, integridad, simulación e incongruencia sino además como alguna vez lo expresaría el Dr. Manuel Velasco Suárez, prominente neurólogo, neurocirujano y político mexicano, de gran prestigio nacional e internacional, fundador del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de México “El problema de las políticas de salud mental en México se correlaciona con el estado que guarda la salud mental de nuestros políticos”
Si nuestros gobiernos y su sociedad no invierten para acciones bien estructuradas y dirigidas para la salud mental, el círculo vicioso de la pobreza y los trastornos mentales será perpetuado. Esto impedirá el alivio de la pobreza, la violencia y el desarrollo humano. Los recursos financieros que se necesitan son relativamente modestos: US $ 2 por persona y año en los países de ingresos bajos y US $ 3 a 4, en los de ingresos medios.
Bibliografía.
1. Calderón Narváez Guillermo. “Esa Agonía Llamada Locura”.EDAMEX. México 1995.
2. Okasha Ahmed. “Mental Disorder and care in Egyptan History: From a Pharaonic to Islamic Eras”. XIII WORLD CONGRESS OF PSICHYATRY. Abstracts book. Tilesa. España 2005
3. Sociedad for the Promotion of Buddismo. La Enseñanza de Buda. Kosaido Co. Ltd. Tokio, Japan 1966.
4. Op.Cit. Calderon Narváez.
5. Shorter Edgard. Historia de la Psiquiatría. Vol.I, Ediciones Médicas J& C. Barcelona España.1999.
6. Shorter Edgard. Historia de la Psiquiatría. Vol.III, Ediciones Médicas J& C. Barcelona España.1999.
7. Informe sobre la Salud en el Mundo 2001: Salud mental: Nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza (www.who.int).
8. Médicos, Pacientes y Sociedad. Derechos Humanos y responsabilidad Profesional de los Médicos. Asociación Psiquiátrica de América Latina. Impreso en Argentina.
9. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10). OPS-OMS, Décima Revisión, 1995
10. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Masson. Barcelona 2003.
11. Sinelnikof, Natalie. Las Psicoterapias, Inventario Crítico. Edit. Herder. Barcelona 1999.
12. Sartorios N.,Girolamo G.,Andrews G., Eisenberw L. Treatrment Of Mental Disorders. Edit. W. H. O. 1994. Ginebra.
13. Documento sobre el Día Mundial de la Salud Mental 2005. Organización Mundial
de la Salud, Ginebra, Suiza (www.who.int).
14. Harlem Brundtland, Gro. Día Mundial de la Salud-2001. Salud Mental.En CONADIC Informa. Boletín Especial. México. Secretaría de Salud. CONADIC. 3 de abril de 2001.
15. Programa Nacional de Salud 2001-2006. México. Secretaría de Salud. 2001.
16. Secretaria de Salud, Prioridad a salud mental y adicciones. Comunicado de Prensa No.35,15/Marzo/2001.http://www.ssa.gob.mx/unidades/dgcs/sala_noticias/comunicados/2001-03-15-SALUD-MENTAL.htm
17. Programa Estatal De Adicciones y Salud Mental (PREASME). Dirección de Adicciones y Salud Mental. Secretaría Estatal de Salud. Nuevo León. 2003.
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