REFORMAR LA ENSEÑANZA DE LA MEDICINA EN MEXICO

A principios de los setentas, del siglo pasado, existió una corriente nacional de médicos, académicos y científicos dirigida a motivar y lograr la reforma de la enseñanza de la medicina en México, que en ese tiempo estaba determinada curricularmente, tanto por el formal como el oculto, con planes y programas de estudio que hacían énfasis en la preparación del estudiante en el conocimiento de los aspectos biológicos y sus enfermedades, desdeñando el paradigma de la integración biopsicosocial y la inherente visión holística de los procesos de la salud y la enfermedad que entonces era promovida por la OMS. Eran los tiempos de gran influencia académica de la escuela americana de medicina que desde los años treinta, resultado del informe Flexner (1), se proponía fortalecer la enseñanza tanto de las ciencias básicas, como de la clínica y las especialidades, en tanto, otro conjunto de sus recomendaciones fueron limitadas en su implementación como los objetivos del aprendizaje activo y el desarrollo del pensamiento crítico y la habilidad de resolver problemas de los médicos; se desplazaba así la influencia de la escuela europea con sus contextos filosóficos, sociales y humanistas de la practica médica. La Medicina Social y sus vertientes de la medicina preventiva, epidemiología y la salud pública, así como los ámbitos del conocimiento sociológico, psicológico y antropológico del ser humano apenas eran objeto temático como materias de relleno o complementarios de temas sobre la salud y la enfermedad, incapaces de integrarse sistemáticamente como objetivo de aprendizaje y como determinantes de ese bienestar biopsicosocial que definía el prevaleciente concepto de salud. Los problemas políticos, sociales y económicos inmersos de los mexicanos en ese bienestar humano brillaban por su ausencia en los contenidos de la enseñanza y eran reducidos en el proceso de enseñanza al marco motivacional para ejercer el “apostolado” inherente a las funciones del ser médico, que reforzaban una y otra vez, en sus contextos formadores, promoviendo los afanes de lograr glorificarse como compensación a los conflictos mediante actos, heroicos, caritativos y asistencialistas; sin faltar el reforzamiento del pragmatismo del éxito profesional mediante el enriquecimiento derivado del perverso mercantilismo prevaleciente de la medicina. Faltaban en México miles de médicos, enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales, promotores de salud y una gran cantidad de personal técnico médico y paramédico para la atención de la salud de la población en nuestro país que estaba con un incipiente desarrollo de su infraestructura hospitalaria, clínicas y centros de salud y con altas tasas de prevalencia de enfermedades infecciosas y parasitarias derivadas del modelo de atención que hacía énfasis en la curación y no en la prevención como eje central así como de los graves problemas socioeconómicos con sus lacras de injusticia, pobreza y marginación en las zonas urbanas y rurales que provocaba que mas del 50% de la población no tuviera acceso a la seguridad social y era considerada como población abierta que debería ser objeto de atención de la entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia. Las políticas sanitarias tenían además de poca inversión del estado una amplia brecha de financiamiento entre la SSA y las instituciones de seguridad social que integraban el sector salud y navegan entre el asistencialismo y la atención curativa de las enfermedades. En tanto las Escuelas y Facultades de Medicina públicas aplicaban rigurosos exámenes de selección que sólo servían para justificar el rechazo de miles de aspirantes, mantener el elitismo profesional y fortalecer los cotos de poder de grupos médicos conservadores inmersos en intereses mercantilistas asociados a las empresas trasnacionales de la industria farmacéutica y de la tecnología biomédica, quienes discrecionalmente les apoyaban como fundaciones “humanistas” en sus proyectos educativos y de investigación al margen de la ley y la ética médica que en sus países no cumplían con sus marcos jurídicos regulatorios, algunos como los de Nuevo León llegaron a convertirse en un grupo de poder político que fue capaz de mantener su poder autoritario en la Universidad Autónoma de Nuevo León, poniendo y quitando rectores, durante mas de 15 años, y que desde entonces define las políticas de salud publica en el estado. Algo semejante sucedió en las Escuelas Nacionales de Medicina de la UNAM, del IPN y en la mayor parte de los estados más importantes como Jalisco, Puebla, Sinaloa y Veracruz. En este contexto iniciamos un grupo de estudiantes y maestros en Nuevo León, en 1971, una lucha por la reforma de la enseñanza de la medicina que se inicio con la exigencia del acceso a la educación médica eliminando los obstáculos elitistas que representaban los exámenes de admisión. Ante la negativa de la Facultad de Medicina de la UANL de acatar ese acuerdo de las máximas autoridades erigidas en el Consejo Universitario se crearon instalaciones y se doto de infraestructura minima para el funcionamiento de las Aulas Anexas de esa Facultad que luego en 1973 integraría los “Fundamentos y Bases Programáticas para una Reforma en la Educación Medica” que modificaría radicalmente los objetivos y contenidos de la enseñanza de la Medicina en México. Esta reforma buscaba transformar el ejercicio de la medicina para convertirla en un elemento promotor del desarrollo comunitario, donde el médico lograría un cambio de mentalidad, con una formación integral que abarcaría todos los ámbitos del conocimiento biopsicosocial haciendo énfasis en la Medicina Social, como fundamento primordial para el ejercicio de la medicina en cualquiera de sus áreas. Teníamos la convicción que el elemento humanista formaba con el técnico y científico una triada indisoluble para el ejercicio de la medicina, donde los elementos sociales constituyen el cimiento más importante para la formación del futuro médico(2). Resulta que en el marco de la guerra sucia que la derecha conservadora hacía contra todo lo que significaban “fantasmas del comunismo”, donde su fanatismo le llevaba a combatir todo aquello que según ellos se asociaba con ideas sociales, comunitarias o socialistas y siendo nuestro eje central la enseñanza de la medicina social no tardamos en convertirnos en sus victimas, así nos retiraron el financiamiento, el reconocimiento legal de los estudios y el inmueble que ocupábamos. La férrea convicción de nuestras ideas, principios y valores nos llevo a asumir los riesgos inherentes a esta situación iniciando un proceso autogestionario que nos permitiera lograr los objetivos institucionales que pretendíamos para la formación de médicos en el contexto de la deshumanización y el mercantilismo prevaleciente del ejercicio profesional de la medicina. Fue vital el apoyo de directivos y maestros, muchos de ellos con un gran reconocimiento profesional y social en nuestro estado, quienes no cobraron un solo peso para el desempeño de sus funciones, su solidaridad fue inédita en la historia moderna de la enseñanza de la medicina no sólo en nuestro estado sino en todo el país, asumieron riesgos hasta de represión laboral en sus instituciones por este apoyo que nos brindaban. El hecho es que nuestro plan de estudios innovador luego se convirtió en un pretexto para obstaculizar el reconocimiento legal de nuestros estudios y luego de una larga lucha política de ocho años, dos años después de egresada la primera generación, logramos el reconocimiento necesario, condicionado a no admitir mas generaciones, lo que nos permitió a los egresados ejercer legalmente la profesión y continuar con los estudios de postgrado en todas las instituciones del país, con la excepción de la misma Universidad Autónoma de Nuevo León, donde al detectarse algún egresado de nuestra escuela era inmediatamente expulsado arbitrariamente por la barbarie de sus autoridades. Finalmente logramos la formación de siete generaciones, egresando un total de 223 médicos que lograron integrarse al sector público de la salud, una gran mayoría a la SSA, que iniciaba el Programa Nacional de Atención a Áreas Marginadas, otros al IMSS y el ISSSTE en el marco de la medicina familiar, donde se proporciono un excelente espacio para el ejercicio de nuestros egresados que les distinguía además de su formación integral competitiva, el humanismo de la medicina social, producto de su formación. En esa misma decada, el mes de mayo de 1974, un grupo de médicos de la UNAM iniciaron las actividades docentes del Programa piloto de Medicina General Integral Plan A-36 de su Facultad de Medicina donde “el problema de la educación médica se focalizó en el hecho de que los egresados no estaban adquiriendo la capacidad para actuar como médicos generales, definidos como los profesionales orientados a la solución de los problemas de salud más frecuentes como la prevención, diagnóstico, tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de los pacientes mediante los recursos del contacto primario que no requieren del concurso de personal o equipo especializado”. En 1991, se inició en la Facultad de Medicina el análisis de la pertinencia y viabilidad de fusionar los dos planes de estudio vigentes: el Programa de Medicina General Integral Plan A- 36 (que se mantenía como un proyecto piloto con los mismos objetivos, examen profesional y título que el Plan 85) y el Plan de Estudios 85, concluyendo en El Plan Único de Estudios de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) se aprobó en el año de 1993 (3). Así finalizaba el Plan A-36 como intento de reformar a fondo la enseñanza de la medicina en la UNAM. Luego se sumarian en el país las reformas realizadas a los planes de estudios de las Facultades de Medicina de la Universidad Autónoma de Puebla, el Plan del Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud (CICS), Unidad Milpa Alta, del Instituto Politécnico Nacional, Universidad de Veracruz y La Universidad Autónoma Metropolitana, entre otras, donde se intentaría que el plan de estudios contemplara a la comunidad como un escenario educativo desde los primeros semestres de la enseñanza en el marco de la organización para la enseñanza de módulos articulados a sistemas y con ejes curriculares verticales con objetivos de aprendizaje para fortalecer la presencia del conocimiento científico en los diferentes ámbitos biopsicosociales de los procesos de la salud y la enfermedad. La mayor parte de las escuelas y facultades de medicina seguirían con planes y programas de estudio que hacían énfasis en la enseñanza tradicional de las denominadas ciencias básicas y clínicas, con algunas incorporaciones de asignaturas correspondientes a la salud pública como medicina preventiva, epidemiología y del área de la sociología, la antropología e historia de la medicina que les fundamentaban supuestas reformas académicas consecuentes con los anhelos y propuestas que prevalecían en esa década de los setentas; la praxis pedagógica de las teorías innovadoras como el constructivismo y el cognoscitivismo y las teorías asociacionistas conductuales estaba además muy lejos de integrarse en los procesos de aprendizaje, prevaleciendo las técnicas didácticas tradicionales de la enseñanza que asumían la pasividad del educando donde destacaba la memorización libresca de los contenidos de la enseñanza. Luego en la década de los noventa, cuando la enseñanza médica fue influida por la Declaración de Edimburgo de 1988 de la Federación Mundial de Educación Médica (World Federation of Medical Education)(4), destacaba el hecho de que la formación clínica adquirida por los estudiantes de medicina en los grandes hospitales universitarios parece ser responsable de su preferencia por la tecnología y los conocimientos biomédicos o científicos más recientes; de la pérdida de su atención e interés por los aspectos sociales de la medicina como la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad; y de una cierta obsesión por la curación de las enfermedades más que de una clara disposición hacia la atención integral de la persona sana y enferma. Los cambios a los programas y planes de estudio fueron incorporando objetivos de aprendizaje relacionados con las ciencias de la comunicación, la tecnología de la informática, la ética, la medicina basada en evidencias, la epidemiología clínica; continuando la definición curricular las asignaturas básicas de corte tradicional como la anatomía, fisiología, embriología, farmacología y las denominadas clínicas y quirúrgicas de las diferentes especialidades prevalecientes de la medicina. El boom de las teorías de calidad empresariales, del neoliberalismo, iniciaron su influencia en las escuelas y facultades de medicina y sus conceptos fueron asimilados en la denominada filosofía de calidad que se integraba como estrategia fundamental para lograr la excelencia en la función educativa para la formación de los médicos. La pedagogía de la enseñanza médica, incluyendo el diseño curricular es influida en el contexto de la tecnología educativa vinculada con la psicología conductista, la filosofía pragmática y la sociología empresarial con sus esquemas deterministas sustentadores de las competencias profesionales, surgen así las acreditaciones que se integraron además como estrategia de regulación para legitimar el funcionamiento de las escuelas y facultades dedicadas a la enseñanza de la medicina y la regulación del ejercicio profesional de los médicos. El crecimiento vertiginoso de escuelas de medicina, generalmente privadas, que no reunían los requisitos mínimos para sus funciones académicas, fortalecía esa necesidad regulatoria. Actualmente, según la Asociación Mexicana de Escuelas y Facultades de Medicina de México (Comaem) existen 108 escuelas de medicina de las cuales poco más de 30% se han sometido voluntariamente a procesos de acreditación. En la actualidad, el Consejo Mexicano para la Acreditación de la Educación Médica reporta sólo el 60% de programas de educación médica acreditados en el país; persiste la falta de una regulación al respecto y se sigue permitiendo abrir escuelas de medicina que no reúnen los requisitos mínimos de calidad académica. Era escasa además la influencia de la escuela americana de educación médica encabezada por La Medical School de la Universidad de Harvard que a finales de los ochenta había logrado un innovador nuevo plan de estudios denominado “New Pathway in Medical Education” (5), que hacía énfasis en una fuerte formación en medicina social, el dominio metodológico de la epidemiología clínica y los aspectos de la salud global así como el desarrollo de las capacidades de comunicación con el paciente y el profesionalismo, promoviendo el desarrollo de la capacidad analítica, habilidades de adaptación y actitudes flexibles para promover individuos capaces de cambiar y aprender a lo largo de su vida profesional y no sólo el persistente dominio del núcleo de conocimientos de las ciencias biomédicas básicas y la buena formación clínica que prevalecía en los médicos egresados. Las exitosas experiencias de la educación médica cubana, después de su revolución, donde el eje central curricular se articulaba en la medicina social y la formación integral del médico solidario con su comunidad, fue y ha sido marginada por razones estrictamente políticas en el marco de los análisis y discusiones para la integración de propuestas de reformas de la enseñanza médica en nuestro país y sigue vedado tan siquiera como referente internacional de estos analisis, como sucedió en el marco del documento del plan de estudios 2010 que la facultad de medicina de la UNAM elaboró como propuesta. En fin a principios de este siglo XXI, nuevamente se iniciaron o retomaron planteamientos de reforma a los planes y programa de estudios, como el referido de la de la UNAM, en cuyo propuesta se destacan como referentes internacionales las experiencias de la Gran Bretaña donde la educación médica se enfoca de conformidad con los lineamientos establecidos por el General Medical Council para el ejercicio profesional contenidos en el documento denominado Tomorrow’s Doctors (6), que insiste en la formación integral del estudiante y articular la evidencia en forma critica, el desarrollo de habilidades de aprendizaje y comunicación donde los sistemas de enseñanza y aprendizaje deben tomar en cuenta la teoría moderna de investigación en educación médica y emplear los avances de la tecnología cuando la evidencia demuestre que es efectiva. Otro referente fue la Escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, de la cual surgió el modelo propuesto como el estándar de oro por Abraham Flexner en 1910 y que propone un programa de estudios que pretende superar la polarización entre las ciencias básicas y la problemática social para generar una sólida formación científica a la vez que pone el acento en la prevención y combate a la enfermedad en el seno de la comunidad. Nuevamente se ausentan experiencias docentes latinoamericanas en el marco de las experiencias brasileña, cubana, venezolana, chilena y argentina que han estado inmersas en las transformaciones políticas y sociales, algunos en desde finales del siglo pasado. La realidad prevaleciente, mediante la revisión de la mayoría de los planes de estudio de las escuelas de medicina del país, es que sigue siendo vigente la propuesta de Flexner de principios del siglo pasado: una educación que hace énfasis en la enseñaza de las ciencias básicas, la clínica y las especialidades, donde se desdeña a la medicina social, prevalece la insuficiente articulación transversal en el curriculum del paradigma biopsicosocial como fundamento de la salud y los procesos de atención en la medicina lo que provoca que las ciencias biomédicas, sociomédicas y de la conducta no sean integradas de manera armónica en tiempos y contenidos ya sea de manera modular o por asignaturas y provocan que se vinculen de manera deficiente con la práctica clínica en la promoción, preservación y recuperación eficaz y eficiente de la salud en individuos y poblaciones. Además se dificulta el pensamiento crítico, la práctica reflexiva y la educación continua en la solución de problemas de salud así como la aplicación de la mejor evidencia científica en la toma de decisiones clínicas y al integración del conocimiento científico-humanista amplio, profundo y actualizado que le permita brindar lo mejor de la cultura y la ciencia y emplearlo adecuadamente en la investigación para provecho de la población misma. Resulta así un medico con deficientes capacidades para atender integralmente mediante el denominado enfoque clínico-epidemiológico y social, de promoción a la salud y preventivo, sin una cosmovisión que incluya un nueva mentalidad médica donde se haga patente el compromiso con el inalienable derecho a la salud de la comunidad, el abandono del afán pragmático del éxito, orientado por los valores colectivos y no por el afán de lucro, que entienda que en la sanidad cuando el dinero se convierte en objetivo principal todo el mundo acaba perdiendo y que su acción profesional trasciende por la inherente solidaridad muy distante del acto caritativo. Esto requiere como lo refiere Julian Tudor “abandonar la cultura tradicional, profundamente arraigada, del dominio de los médicos y la sumisión de los enfermos, que se expresa de la mejor manera a través del paternalismo y de la peor por medio del comercio que, de manera sistemática, ignora, minimiza y malversa la siempre necesaria, pero habitualmente invisible, contribución de los enfermos al diagnóstico y al tratamiento” (7) La evolución de la educación médica en México debe estar en congruencia no sólo con el desarrollo de la ciencia, la tecnología, la informática y especialmente de la pedagogía sino además con el anhelado desarrollo social, económico, político y de la democracia participativa por la que luchamos. Con el advenimiento de nuevas formas sociales y la intervención de la vida democrática en el quehacer cotidiano, la salud ha pasado a ser un derecho del hombre, entre otros, con la consecuente necesidad de que los médicos superen su apatía para la participación solidaria y fraternal contra todas las conductas que obstaculizan el ejercicio de estos derechos y contra toda forma de explotación que deshumanizan nuestra sociedad y obstaculizan el bienestar humano. Contribuyamos a superar el analfabetismo político que prevalece en la mayoría de los médicos, sobre todo los que están inmersos en la cultura de los negocios y del consumismo en los diferentes ámbitos de la medicina, algunos como docentes, otros como directivos, de las escuelas de medicina publicas de nuestra país que siguen entrampados en sus redes de intereses políticos y económicos de grupo y muchos en las escuelas privadas funcionando fraudulentamente, con sus intereses claramente mercantilistas, sin capacidades en su infraestructura material y docente, con planes y programas de estudios desfasados de las necesidades actuales y de las innovaciones necesarias para lograr la formación de médicos que nuestra patria requiere.

Cuanta razón tenían los diferentes funcionarios educativos del régimen que nos gobernaba en el periodo de la década de los setentas y ochentas del siglo pasado cuando nos decían, en el marco de nuestra lucha por la reforma de la educación medica en las Aulas Anexas de Medicina, que nuestra propuesta de la Medicina Social como fundamental en la formación del médico no podía entenderse porque estaba adelantada a la época, sí a su época de retroceso y obstáculos que continúan ejerciendo dañando a nuestra sociedad impunemente.

Referencias Bibliograficas

1.- Vicedo Tomey Agustín “Abraham Flexner, pionero de la Educación Médica” Rev. Cubana Educ. Med. Sup. 2002; 16(2):156-63. En Internet: http://bvs.sld.cu/revistas/ems/vol16_2_02/ems10202.htm.

2.- Instituto de Ciencias de la Salud. “Fundamentos y Bases Programáticas para una Reforma en la Educación Medica. 1973. Impreso en Monterrey, N. L. México.

3.- UNAM. Plan de Estudios 2010 y Programas Académicos de la Licenciatura de Médico Cirujano. En Internet: http://www.facmed.unam.mx/marco/index.php?dir_ver=16

4. W F M E. Federación Mundial de Educación Médica en Internet:

http://www.saidem.org.ar/docs/Normas/WFME.%20Declaraci%F3n%20de%20Edimburgo.doc

5.- The New Pathway MD Program en: http://hms.harvard.edu/pme/newpathways.asp.

6.- Tomorrow's Doctors (2003) en internet:

http://www.gmc-uk.org/education/undergraduate/tomorrows_doctors_2003.asp

7.-Tudor, Julian. La Economía Política de la Sanidad, Una Perspectiva Clínica. Ediciones GPS Madrid. Febrero del 2009.